Arbeitsschutz für die Veterinärmedizin

Gefahrenquelle Zytostatika in der Tiermedizin

Gefahrenquelle Zytostatika in der Tiermedizin

Fachartikel Gefahrenquelle Zytostatika

Arbeitsschutz in der Tierarztpraxis

Bei der Behandlung von Tumorerkrankungen spielen Zytostatika in der Veterinärmedizin eine wichtige Rolle. Ihr genotoxisches Potenzial bedeutet aber auch eine Gefährdung für all diejenigen, die mit diesen Medikamente umgehen. Trotz der meist niedrigen Dosierung oder Menge stellt die Handhabung hohe Anforderungen an den Arbeitsschutz. Was muss beim Umgang mit CMR-Arzneimitteln beachtet werden und wie sollte ein sinnvoller Schutz aussehen?

Situation

Seit den 1940er Jahren werden Medikamente mit antiproliferativer Wirkung mit Erfolg zur Bekämpfung von Krebserkrankungen beim Menschen eingesetzt. Eingebettet in die Geschichte der Entwicklung immer neuer antineoplastischer Arzneimittel ist die Erkenntnis, dass viele – insbesondere „klassische“ – Zytostatika eine Gefährdung für das handhabende Personal darstellen. Grund dafür ist die fehlende Spezifität der meisten Wirkstoffe, also ihr Unvermögen, zwischen gesunden und kranken Zellen zu unterscheiden. Da viele Zytostatika direkt in die genetischen Vorgänge von Zellwachstum und Zellteilung eingreifen, können sie auch nicht erkranktes Gewebe schädigen. Zu den Folgen einer Exposition zählen neben akuten, aber meist reversiblen Nebenwirkungen (z.B. Blutbildveränderungen) auch cancerogene, mutagene und/oder reproduktionstoxische Effekte. Eine Vielzahl antineoplastischer Medikamente zählt damit zu den sogenannten CMR-Stoffen, bei deren Handhabung besondere Arbeitsschutzmaßnahmen
einzuhalten sind.

Während im humanmedizinischen und humanpharmazeutischen Bereich der Schutz vor einer unbeabsichtigten Exposition inzwischen ein wichtiges Thema ist, deuten Studien auf einen Nachholbedarf in der veterinär-­onkologischen Praxis hin. So konnte in tiermedizinischen Einrichtungen in den USA ein deutlich erhöhtes Kontaminationsniveau aufgezeigt werden [1]. In den Niederlanden ließen sich auf allen Flächen im Zubereitungs- und Verabreichungsraum von onkologisch arbeitenden Tierkliniken Zytostatikareste nachweisen. Ebenso wurde eine erhöhte dermale Exposition infolge der nichtkonsequenten
Nutzung von persönlicher Schützausrüstung beobachtet [2]. Für Deutschland sind vergleichbare Untersuchungen nicht bekannt. Es ist jedoch von einer vielerorts ähnlichen Situation auszugehen.

Gesetzliche Anforderungen

Der Umgang mit CMR-Arzneimitteln in der Tierarztpraxis betrifft nicht nur medizinisches Personal
(Tierärzte und Tierärztinnen, Tiermedizinische Fachangestellte) sondern auch Angestellte in den Bereichen Labor, tierärztliche Hausapotheke, Transport, Lager, Entsorgung und Reinigung. Die Möglichkeiten, mit dem Wirkstoff in Berührung zu kommen, sind vielfältig. Sie reichen vom unbewussten Kontakt mit nicht gereinigten Flächen (Türklinken, Telefon, PC-Tastaturen etc.) bis zur „akuten“ Kontamination mit Medikamentenspritzern, Körperflüssigkeiten oder Ausscheidungen. Entsprechend weitreichend
müssen Schutzmaßnahmen gefasst werden, um präventiv die Aufnahme des Wirkstoffs oder seiner
Metabolite zu verhindern. Wie dabei vorzugehen ist, ergibt sich aus einschlägigen Gesetzen und Regelwerken, die Arbeitgeber und Beschäftigte gleichermaßen zu einem sicheren und verantwortungsvollen Umgang mit Gefahrstoffen verpflichten. Der zentrale Grundsatz des Arbeitsschutzes ist es, die „Gefahren an ihrer Quelle zu bekämpfen“ (ArbSchG [3]). Da es im Rahmen der Patiententherapie allerdings nicht möglich ist, das Substitutionsgebot umzusetzen, müssen auf verschiedenen Ebenen 

Maß­nahmen ergriffen werden, um einen unerwünschten Kontakt mit dem toxischen Arzneistoff zu vermeiden. Bei der Planung und Durchführung ist technischen und organisatorischen Schutzmaßnahmen gegenüber personenbezogenen (individuellen) Schutzmaß­nahmen Vorrang einzuräumen, da sie an der Gefährdungsquelle ansetzen und somit eine breitere Wirkung entfalten (TOP-Prinzip).



Grundlage der zu ergreifenden Schutzmaßnahmen ist die Gefährdungsbeurteilung. Diese hat der Arbeitgeber gemäß ArbSchG und GefStoffV [4] vor Aufnahme der Tätigkeiten durchzuführen. Unter Berücksichtigung der Gefahrstoffeigenschaften, der Art der Tätigkeiten sowie der Expositionsform und ihrem Ausmaß müssen Gefahren aufgezeigt und eine konkrete Schutzstrategie festgelegt werden. Wichtige Informationen sind in Betriebsanweisungen verfügbar zu machen und den Beschäftigten regelmäßig zu vermitteln. Dem Arbeitgeber obliegt es zudem, die abgeleiteten Schutzmaß­ nahmen auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen und gegebenenfalls zu verbessern.


Die Verpflichtung der Beschäftigten besteht darin, die Maßnahmen umzusetzen und für ihre Sicherheit und die ihrer Arbeitskollegen zu sorgen. Werdende Mütter dürfen nicht für den Umgang mit CMR-Stoffen eingesetzt werden (MuSchG [5]). Dies gilt de facto auch für stillende Mütter sowie Jugendliche
(MuSchArbV [6], JArbSchG [7]), da bislang keine Arbeitsplatzgrenzwerte für CMR-Arzneistoffe gemäß der aktuellen GefStoffV veröffentlicht wurden [8]. Empfehlungen zur vorschriftsgerechten Umsetzung der Schutzmaßnahmen beim Umgang mit Gefahrstoffen in „Einrichtungen der medizinischen Versorgung“ liefert die TRGS 525 [9], die in ihrer aktuellen Version erstmals ausdrücklich das Gefahrstoffhandling in der Veterinärmedizin berücksichtigt. Auch bei der Entsorgung zytostatikahaltiger Abfälle muss ihr gesundheitsgefährdendes Potenzial berücksichtigt werden. Abhängig vom Umfang der Verunreinigung bzw. der Restmenge ist die Zuordnung zu zwei Abfallarten vorgesehen [10, 11]: Erkennbar stark
kontaminierte Materialien (z.B. Arbeitsunterlagen und Schutzkleidungsstü­cke), Reste und Fehlchargen (auch Tabletten) sowie Behältnisse (z.B. Infu­sionssysteme) mit einem Restvolumen von über 20ml sind dem Abfallschlüssel 18 01 08* zuzuordnen. Dieser Abfall wird als gefährlich eingestuft und darf deshalb nur in dafür zugelassenen Behältnissen gesammelt und bereitgestellt werden. Gering kontaminierte Abfälle
(z.B. leere Zytostatika-Behältnisse und Handschuhe) gelten als nicht gefährlich, sodass die Anforderungen an deren Sammlung und Bereitstellung weniger restriktiv ausfallen (Abfallschlüssel 18 01 04). Aufgrund der häufig nur schwer durchzuführenden Differenzierung hat es sich in der Praxis bewährt, alle Materialien mit Zytostatika-Anhaftungen als stark kontaminierten Abfall zu behandeln, selbst wenn dies höhere Entsorgungskosten verursacht.
 

Schutzmaßnahmen

Für die Zubereitung von CMR-Arzneimitteln stellen – neben geeigneten Räumlichkeiten – Sicherheitswerkbänke für Zytostatika (SfZ) nach DIN 12980 [12] das zentrale technische Instrument dar. Ihr Einsatz ist nach TRGS 525 vorgeschrieben, jedoch bislang in Tierarztpraxen nur wenig verbreitet. Besteht keine Möglichkeit, eine SfZ zu nutzen, sollte es einer spezialisierten Apotheke überlassen werden, CMR-Arzneimittel in eine gebrauchsfertige Form zu überführen. Weitere wichtige, dennoch einfach umzusetzende technische Maßnahmen bestehen in der Nutzung geeigneter Transportbehältnisse (bruchsicher, flüssigkeitsdicht, verschließbar), saugfähiger, nach unten dichtende Arbeitsunterlagen und sicherer Entnahme- und Applikationssysteme (z.B. Spritzen und Entnahmekanülen mit Luer-Lock-Anschlüssen zur sicheren Verbindung).

Sogenannte „geschlossene Arzneimitteltransfersysteme“ können allerdings den Einsatz einer SfZ im Rahmen der Zubereitung nicht ersetzen. Zu den organisatorischen Schutzmaßnahmen zählen vor allem die genaue Definition von Arbeitsschritten sowie eine klare Abgrenzung der vorgesehenen Arbeitsbereiche. Tätigkeiten mit CMR-Arzneimitteln dürfen nur von fachkundigen und im richtigen Umgang trainierten Beschäftigten durchgeführt werden. Zutrittsbeschränkungen schützen unbeteiligtes Personal und wirken einer Verbreitung der Wirkstoffe entgegen. Dies gilt auch für die regelmäßige (geschützte!) Reinigung von Arbeitsflä­chen und -geräten. Im Praxisbetrieb spielen vor allem personenbezogene Schutzmaßnahmen eine wichtige Rolle. Am Körper getragene Schutzkomponenten – zusammen als „persönliche Schutzausrüstung“ (PSA) bezeichnet – müssen in jeder Arbeitssituation mit CMR-Substanzen eingesetzt werden. Schutzhandschuhe, -kittel und -armstulpen bilden die Kernkomponenten einer angemessenen Zytostatika-PSA. Arbeitssituationen, die eine besonders hohe Expo­­sitionsgefahr darstellen, wie z.B. die Beseitigung offener Verschüttungen (Spills), erfordern die Verwendung weiterer PSA-Komponenten. Dazu zählen ein geeigneter Augen- und Atemschutz sowie flüssigkeitsdichte Schutzüberschuhe. Mindestanforderungen an die Leistungsfähigkeit von PSA ergeben sich aus der sogenannten „PSA-Verordnung“ [13], die die Bereitstellung und das Inverkehrbringen von PSA in der EU regelt.

Für den Umgang mit CMR-Stoffen muss PSA der Kategorie III eingesetzt werden, da mit hohen Gesundheitsrisiken zu rechnen ist. Derartige Schutzkomponenten müssen durch eine unabhängige Stelle (Notified Body) hinsichtlich der geforderten Eigenschaften geprüft werden (Baumusterprüfung).
Die Prüfungen erfolgen auf Grundlage geltender Normen. Wichtige Kriterien sind die Beständigkeit gegen­
über der Penetration und Permeation von Chemikalien. Prüfungen mit Zytostatika sind nicht vorgeschrieben, werden jedoch von einigen Herstellern durchgeführt und veröffentlicht. Der Anwender sollte deshalb darauf achten, nur solche PSA-Komponenten zu verwenden, deren Eignung – auch und gerade im Hinblick auf den Umgang mit Zytostatika – nachgewiesen und zertifiziert wurde. Dies trifft vornehmlich auf Einwegprodukte zu. Grundsätzlich gewährleistet kein Material einen zeitlich unbegrenzten Schutz. Deshalb ist es wichtig, PSA regelmäßig oder im all einer Benetzung oder Materialverletzung sofort zu wechseln. Unbeabsichtigte Freisetzung Trotz aller vorgeschriebenen Schutzmaßnahmen lassen sich Unfälle beim Umgang mit Gefahrstoffen nie ganz vermeiden. Um unbeabsichtigt freigesetzte CMR-Stoffe zu beseitigen, muss
deshalb ein Notfall-Set (Spill-Kit) mit den wichtigsten Materialien zum Schutz des reinigenden Personals sowie zur Aufnahme und Entsorgung der verschütteten Substanzen bereitgehalten werden. Neben geeigneten PSA-Komponenten (Schutzkittel, Schutzhandschuhe, Schutzüberschuhe, Atemschutzmaske,
Schutzbrille) sollte das Spill-Kit saugfähige Materialien (Reinigungstü­cher, Saugpads o. Ä.) und Behältnisse für den sicheren Einschluss der aufgenommenen Gefahrstoffe enthalten (Abb. 2).
Bei Ausstattung und Anwendung müssen sowohl flüssige als auch pulverförmige Verschüttungen berücksichtigt werden. Scharfkantige Bruchstücke dürfen nur mit einem Hilfsmittel (z.B. einer Zange) beseitigt werden. Warn-, Dokumentations- und Informationsmaterialien runden das Spill-Kit ab. Nach der Beseitigung sichtbarer Rückstände hat eine intensive Nachreinigung der kontaminierten Flächen zu erfolgen. Für diesen Zweck hat sich mehrfaches, abwechselndes Abwischen mit einer schwach alkalischen Lösung (z.B. 0,1N Natronlauge oder alkalisches Desinfektionsmittel) und einem alkoholischen Lösungsmittel (z.B. 70% Isopropanol) als besonders wirkungsvoll erwiesen. 

Fazit

Zytostatika (und andere Arzneimittel mit CMR-Eigenschaften) müssen aufgrund ihrer toxischen Eigenschaften mit besonderer Vorsicht gehandhabt werden. Dies betrifft nicht nur das tiermedizinische Personal, sondern alle Beschäftigten, die einer Exposition ausgesetzt sein könnten. Auf Grundlage
der Gefährdungsbeurteilung sind verschiedene technische, organisatorische und personenbezogene Schutzmaß­nahmen vorzusehen, von denen sich einige bereits ohne einschneidende Änderungen der gewohnten Arbeitspraxis umsetzten lassen. Von besonderer Bedeutung ist der Einsatz geeigneter persönlicher Schutzausrüstung. Dabei haben sich zertifizierte Einwegprodukte bewährt, die nicht nur bei
Routinearbeiten, sondern auch in Notfallsituationen einen angemessenen Schutz bieten. Nur die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zum Arbeitsschutz garantiert den sicheren Umgang mit CMR-Arzneimitteln und sollte nicht zuletzt aus Haftungsgründen angestrebt werden.

Michael Klein, Leiter Forschung, Berner International GmbH

 

Literatur:

1. Meijster, T. et al. (2006) Exposure to Antineoplastic Drugs Outside the Hopsital Environment. Ann Occup Hyg; 50(7): 657 - 664.
2. Klahn, S. (2014) Chemotherapy safety in clinical oncology. Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract; 44(5): 941 - 963.
3. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz. Gesetz über die Durchführung von Maßnahmen des Arbeitsschutzes zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Beschäftigten bei der Arbeit (Arbeitsschutzgesetz - ArbSchG). Zuletzt geändert am 31.08.2015. https://www.gesetze-im-internet.de/arbschg/ (letzter Zugriff: 20.10.2016).
4. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz. Verordnung zum Schutz vor Gefahrstoffen (Gefahrstoffverordnung - GefStoffV). Zuletzt geändert am 03.02.2015. http://www.gesetze-im-internet.de/gefstoffv_2010/ (letzter Zugriff: 20.10.2016).
5. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz. Gesetz zum Schutze der erwerbstätigen Mutter (Mutterschutzgesetz - MuSchG). Zuletzt geändert am 23.10.2012. https://www.gesetze-im-internet.de/muschg/ (letzter Zugriff: 20.10.2016).
6. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz. Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz (MuSchArbV). Zuletzt geändert am 26.11.2010. http://www.gesetze-im-internet.de/muscharbv/ (letzter Zugriff: 20.10.2016).
7. Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz. Gesetz zum Schutze der arbeitenden Jugend (Jugendarbeitsschutzgesetz - JArbSchG). Zuletzt geändert am 03.03.2016. https://www.gesetze-im-internet.de/jarbschg/ (letzter Zugriff: 20.10.2016).
8. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung DGUV. IFA Report 4/2015. Grenzwertliste 2015. Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz. Juni 2015. http://publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/rep0415.pdf (letzter Zugriff: 20.10.2016).
9. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin BAUA. Technische Regel für Gefahrstoffe 525. Gefahrstoffe in Einrichtungen der medizinischen Versorgung (TRGS 525). Ausgabe September 2014. http://www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Gefahrstoffe/TRGS/TRGS-525.html (letzter Zugriff: 20.10.2016).
10. Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA). Mitteilung der Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA) 18. Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. Überarbeitung: Stand Januar 2015. http://www.laga-online.de/servlet/is/23874/ (letzter Zugriff: 20.10.206).
11. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW). Abfallentsorgung – Informationen zur sicheren Entsorgung von Abfällen im Gesundheitsdienst | EP-AE. https://www.bgw-online.de/DE/Medien-Service/Medien-Center/Medientypen/bgw-themen/EP-AE_Abfallentsorgung.html (letzter Zugriff: 20.10.2016).
12. DIN 12980:2016-10. Laboreinrichtungen - Sicherheitswerkbänke und Isolatoren für Zytostatika und sonstige CMR-Arzneimittel. Ausgabedatum: 10/2016. Beuth-Verlag, Berlin.
13. Verordnung (EU) 2016/425 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2016 über persönliche Schutzausrüstungen und zur Aufhebung der Richtlinie 89/686/EWG des Rates. 31.03.2016. Bundesanzeiger Verlag, Köln. https://www.bundesanzeiger-verlag.de/fileadmin/Betrifft-Gefahrgut/downloads/PSA-Verordnung.pdf (letzter Zugriff: 20.10.2016).

 

 

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